病因1.溃疡糖尿病患者的很多足部并发症起自感觉性神经病变及轻度的自主与运动神经病变。其中感觉神经病变合并过高的机械应力,是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。炎症与组织损害是一定程度的反复应力作用于一个特定的失去感觉的区域的结果。来自地面、鞋子或其他邻近足趾的压力或剪切力导致溃疡形成,由于缺乏正常的神经保护机制,溃疡常因骨突的存在而加重。自主神经系统的病变造成皮肤正常排汗调节功能、皮肤温度调节功能和血运调节能力丧失,导致局部组织柔韧性降低,形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。此外,正常排汗能力的丧失阻断了局部组织的再水化,造成组织进一步破坏,使得深部组织更易于细菌定植。运动神经病变在糖尿病足的发病中也起到了一定作用,足内在肌的挛缩造成典型的爪状趾畸形。跖趾关节的过伸也被证明能够直接增加跖骨头下压力,使得该部位更易形成溃疡。近趾间关节屈曲造成突起的趾间关节背侧与趾尖跖侧形成溃疡的风险增加,而血管病变又使得破坏的组织难以愈合。2.感染自主神经功能障碍导致皮肤软组织破坏,造成外源细菌侵入。化学趋向性改变导致白细胞反应效率低下。此外,高血糖、氧分压降低和营养不良等可共同引发组织水肿、酸积聚、高渗和低效无氧代谢。此类环境适合细菌生长,并阻碍了白细胞的功能。此外,血管疾病可造成抗生素运输受限,进一步造成细菌清除效率降低,导致局部软组织感染,甚至骨髓炎的形成。3.Charcot关节病为渐进性的负重关节破坏性病变。神经创伤学说认为,失去痛觉和本体感觉后足部遭受反复的机械损伤或是单发的创伤会导致Charcot关节病变;神经血管学说认为,自主神经功能紊乱引发的病变区域血供增加导致骨骼吸收和强度减弱,进而,反复的创伤造成骨破坏与不稳定。4.足趾畸形运动神经病变导致足内在肌的挛缩,造成典型的爪状趾畸形。临床表现糖尿病足的临床表现多样。1.早期感觉改变通常呈袜套样表现,首先累及肢体远端,然后向近端发展。轻触觉、本体感觉、温度觉和疼痛感知的共同减弱;运动神经病变表现为足内在肌萎缩,出现爪状趾畸形;自主神经受累表现为皮肤正常排汗、温度及血运调节功能丧失,导致局部组织柔韧性降低,形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。2.后期继上述早期神经病变引起的症状外,还可出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等。检查1.查体应行双下肢膝关节以下部分的彻底查体。查体要至少每年进行一次,对于高危人群应更为频繁。需要观察记录的问题有:步态异常、鞋子的磨损情况,以及有无外物突入鞋内部、血管搏动、毛发生长、皮温和毛细血管再充盈情况、观察足与足跟部的畸形与组织破坏、溃疡的位置与大小、有无水肿或是炎症的表现。还应检查关节的稳定性以及肌肉的力量。2.全面的神经学检查反射、运动和感觉功能的检查。定性的感觉检查,如轻触觉、两点辨别觉、针刺觉和本体感觉。定量的感觉检查,最常使用Semmes-Weinstein尼龙单丝进行压力检查。3.血管检查最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声。其数据由绝对压力或踝-肱指数表示。踝-肱指数达到0.45被认为是截肢后伤口可愈合的最小值。足趾血管压力绝对值达到40mmHg是伤口愈合标准的最小值。注意有动脉硬化性疾病的患者可能出压力值假性升高的现象。其他的血管检查包括皮肤灌注压和经皮氧分压的测定。前者是通过试验确定皮肤受压后阻断其再充盈所需的最小压力。后者也可用来确定截肢术后愈合的潜力。压力如果小于20mmHg则有很高的伤口感染风险,而高于30mmHg表明有足够的愈合潜力。4.实验室检查血糖控制在糖尿病足的护理中非常重要。如果糖尿病代谢控制不佳则有较高发生溃疡的风险。如果血红蛋白A1c(糖化血红蛋白)升高,则溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增大。这些指标的变化预示了患者依从性和愈合最优化的情况。此外,还应检查血清总蛋白、血清白蛋白以及总淋巴细胞计数。利于组织愈合的最小值为:血清总蛋白浓度高于6.2g/dl;血清白蛋白水平高于3.5g/dl;总淋巴细胞计数大于1500/mm3。5.影像学检查普通X线为一线的诊断性检查,用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解/骨破坏、脱位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况;CT用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳,如评估术后骨折或融合的愈合情况。此外,CT还可用于评估软组织疾病,如脓肿;MRI对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感,如应力骨折、脓肿、骨髓炎或神经性关节病变等。但是对于分辨Charcot关节与骨髓炎有困难。因两种病变都有骨髓水肿与侵蚀样改变。治疗1.溃疡的治疗根据糖尿病足损伤的6个分级,0级伤口如果足部有溃疡风险可采用改造鞋子、模具式内垫或是加深的鞋子来治疗,并进行患者教育,定期随访。一旦出现皮肤开裂,则必须进行积极的干预,以免损伤进一步发展。缓解1级伤口所受外来压力的方法有,穿术后鞋、使用足踝支具、穿预制可行走支具,或使用全接触石膏。除了恰当的减压受压部位以外,还需要恰当的溃疡伤口护理,以避免组织脱水性细胞坏死,加速伤口愈合。手术指征为局部压力改善失败或评级较高的伤口。2级和3级的伤口需要进行手术干预,3级的伤口需要应用抗生素,还可能需要截肢。与身体其他部位对比,后足溃疡因局部组织很难减压且血运也很差,故更需要手术干预。手术方法包括溃疡清创、骨突切除、足与踝关节畸形矫正等。纠正爪状趾或锤状趾可以减少前足背侧溃疡的发生率或复发率。此外,也可考虑行跟腱延长术,以减轻前足或是中足跖侧的压力。2.感染的治疗严重感染或有脓肿的伤口应当积极地清创,直至到达有活性的出血组织;清创不应仅限于表浅的皮肤组织。要在保持稳定性与去除病灶之间找到平衡点。行脓肿引流时应取纵形直切口,以增加灵活性,并利于愈合。有骨髓炎的区域应当行尽量大范围的清创,同时要考虑足的稳定性与清除病灶之间的平衡。除手术治疗以外,严重的感染伤口还通常需要住院进行静脉抗生素治疗。治疗的时间和抗生素的选择要根据细菌培养结果、感染程度以及治疗取得的临床反应。此外,还可考虑请感染科医生会诊。3.Charcot关节病的治疗大多数Charcot神经关节病可以行保守治疗。手术固定不会加速愈合。相反,手术因可能造成新的不稳以及可能有内固定周围骨折,所以可暂时延迟病变区域的愈合。非手术治疗在超过70%的病例中获得了成功。但是在后足与踝关节的Charcot关节病患者中成功率较低。终末期神经关节病可遗留严重的畸形,需要患者持续穿足部支具,如后方壳样踝足支具、后足托或是特殊的鞋子,以减少之后溃疡的发病。急性Charcot关节病的初步治疗包括严格抬高患肢、禁止负重、制动——最好使用全接触石膏,并常更换石膏。为避免皮肤受到的压力增加,不要进行骨折的闭合复位。石膏要持续使用至患者进入慢性期,前足病变可能需要6个月的时间,而后足与踝病变需要24个月进行入慢性期。尽管急性神经性关节病变很少需要行手术治疗,其手术指征如下:石膏固定后仍有即将出现或是复发的皮肤破损、急性可复性后足或是中足脱位、炎症控制后,仍存在明显的不稳定或是足部不能跖行、Charcot神经关节病前出现有移位的骨折(如距骨、跟骨或踝关节)、开放骨折或是开放脱位、Charcot病伴有深部感染(如骨髓炎或是关节感染)。慢性神经关节病变患者的手术指征如下:严重畸形与对线不良,不能使用支具或是定制鞋具(如Schon C或乙类)、溃疡复发、叠加感染、不稳定、疼痛伴畸形,不能恢复日常活动。Charcot关节病的手术选择有截骨术及关节融合术。截骨术可采用坚强的内固定或外固定以获得一个宽大的骨面利于愈合。预防糖尿病足的预防意义重大。可通过积极控制血糖从根本上降低糖尿病足的发病风险。此外,患者需每天检查足部及鞋子,以发现隐匿的组织破坏与鞋子内的机械应力增高,通过改造鞋子、模具式内垫或是鞋子加深,可有效缓冲足部应力并提供支持保护。
皮肤扩张术编辑皮肤扩张术是通过在皮肤深面埋植扩张器并逐步扩张的方法,扩大其被覆皮肤面积的一种技术。皮肤扩张后能提供“额外”的“多余”皮肤,用以修复和替代邻近的瘢痕或其它皮肤缺损及畸形。皮肤扩张术由于皮肤扩张术充分利用了有限的皮肤资源,无供区破坏,不增加新的瘢痕,修复后的皮肤与正常皮肤组织的颜色、质地、感觉及功能完全相同,其治疗效果远远优于传统的植皮术,因此,皮肤扩张已成为目前整形外科的主要技术之一。皮肤扩张器是一种类似气球形状的硅胶囊,采用医用硅橡胶制成,由扩张囊、注射壶和连接管三部分组成。可通过注射壶注入生理盐水使扩张囊扩张。应用皮肤扩张术治疗皮肤瘢痕或其它畸形一般需要两次手术及1-3个月的扩张过程。第一次手术首先将扩张器埋植于待修复区域邻近部位的正常皮肤下面。待切口愈合后,定期向扩张器内注射一定量的生理盐水,使扩张器逐渐膨胀,其表面的皮肤面积也随之扩大。待扩张的皮肤面积达到修复所需的要求时,即可实施第二次手术,将扩张器取出,切除瘢痕组织,然后将扩张的多余皮肤以皮瓣的形式转移到所需部位修复皮肤缺损。 对于瘢痕面积较大、周围缺乏足够的正常皮肤的病人,也可利用皮肤扩张技从远离缺损的正常部位,获得额外的皮肤组织,通过皮肤移植术进行修复。同时减少了供区瘢痕。目前,皮肤扩张术已广泛应用于治疗头、颈、面、胸、躯干、四肢等部位的瘢痕,在乳房再造、外耳再造、鼻再造等方面也越来越多地得到应用并显示出优越的效果。2皮肤扩张的方法编辑皮肤扩张术常用的一种是可控式扩张器,由扩张囊、注射壶和导管三部分组成。使用时通过手术将扩张器植入皮下或肌肉下层,经皮肤定期向注射壶内注入无菌等渗生理盐水,后者顺导管流入扩张囊从而使组织扩张。皮肤扩张术另一种方法是自行膨胀式扩张器,这种扩张器是在密封的硅橡胶内装有高渗饱和的氯化钠液,利用内外的渗透压差,使组织液经过囊壁这个人工半透膜渗入扩张囊内,并使胶囊体积逐渐膨胀以达到扩张组织的目的。皮肤扩张术主要适用于面部、颈部、头部、乳房、躯干及四肢等需要用正常皮肤进行美容整形修复的部位,优点是这种组织扩张器提供的“额外”皮肤组织从色泽、质地、厚度、毛发分布及美观程度都与缺损区周围的皮肤近似或一致,而且还具有血运好、有感觉的特点,不象植皮术那样会产生新的供皮区的疤痕,手术也简单易行,技术水平要求不高。3皮肤扩张的原理编辑皮肤和皮下组织(包括头皮)是一种颇具弹性的组织,故此如果把一只可以逐步扩大的容器埋入皮下层,进行缓慢的扩张,从而使上方的皮肤及皮下层得到延伸扩张而增大了面积,然后应用这部分增加出来的皮瓣组织,用来再造鼻子,重建乳房,修复切除皮肤肿瘤遗留的创面等,而供应部位只需要简单的进行缝合,最后留下一道细细的创口缝合线,省却了通常应用的植皮手术。应用组织扩张器修复再造上述的结果,不论在色泽、质地和疤痕形成方面,都比应用传统的其他手术的效果为佳。4组织扩张器编辑组织扩张器是美国医生拉杜伐(Randovan)于1976年首先应用的。它是一种用硅胶制成的囊腔型袋状物,它可分三部分:囊体、导管和注射壶。使用时,医生把组织扩张器埋入病人皮下,头皮下或肌肉间隙内,伤口约组织扩张器二周左右就可愈合。这时,开始经过注射壶注入生理盐水,将囊腔逐步膨胀扩大。每次注入囊腔的液体约为规定容量的10-15%。每隔4-5天注射一次,连续多次注入,直到扩张器上方的皮肤(或头皮)组织扩大到预期面积,一般需经过6星期。这时医生就可以进行第二期手术,也是主要的手术,利用扩张增加的皮肤来修补邻近的组织缺损,修复畸形。5皮肤扩张的理论基础编辑关于皮肤和皮下组织如何可被扩张的理论问题,不少医学家对此做了实验性研究。多数学者认为皮肤面积扩大的原因可能有三种:1、局部组织细胞接受扩张后,在扩张物理作用及间接产生的局部缺血缺氧等化学刺激作用下,促使局部组织细胞增生,使细胞的绝对值增加。2、由于扩张囊内压的不断增加,使得扩张局部表面张力不断增加。组织细胞在张力的牵拉作用下,使其间隙增宽,部分组织细胞形态拉长。3、当局部表面张力增加时,使其邻近的皮肤组织受到牵拉产生蠕变而向扩张区移动。即扩张器四周皮肤的松弛性动员。1991年施密特实验证明,约有30-40%的扩大皮肤来源于扩张器上方的皮肤扩增,其余60-70则由于扩张器四周皮肤的动员,基本上未见有新的皮肤生长。换言之,使用皮肤扩张器确能促进皮肤的扩增。另一位科学家威廉姆(1986)通过光学显微镜、电子显微镜、血管造影术和扫描等新技术观察皮肤对机械应力的反应,结果阐明了皮肤的表皮层组织不因扩张而变薄,这是由于表皮细胞可通过新陈代谢的增加来维持其厚度,但真皮层和皮下组织层都可因扩张而变薄,真皮层的胶原合成也有所增加。受到扩张压力的皮肤血液供应也有所增加。血液循环的增强丰盛有利于皮肤的成活,不致因扩张而发生坏死。当然,如果扩张速度过快,仍然可以导致血供不足而发生局限性组织坏死。6皮肤扩张术常见并发症编辑皮肤扩张术的并发症可发生于一期埋置扩张器手术时,如血肿、切口不愈合、感染、扩张器不扩张和扩张器外露等。也可发生于二期手术皮瓣转移后,如皮瓣下血肿和皮瓣坏死。因此,在行皮肤软组织扩张术的任何一个时期欠妥或失误都有可能诱发并发症。[1]一、血肿血肿多发生于一期手术埋植扩张器后72小时,少数病例发生于一期手术后10~14天或二期手术皮瓣转移后。主要的原因是术中止血不彻底,又未放置引流,渗血积聚在扩张器周围形成血肿,全身有出血倾向。二、感染感染多数发生于一期手术埋植扩张器后和扩张过程中,少数病例发生于二期手术皮瓣转移后由于皮瓣坏死而继发感染。主要的原因是:1、术前术区准备不彻底,术中无菌操作不严格。2、皮肤切口愈合不良。3、向扩张器内注射生理盐水时无菌操作不严格,引起注射壶周围感染并进一步向扩张器周围播散等。三、扩张器不扩张扩张器不扩张主要的原因是由于扩张器质量欠佳和操作方祛不当所致。四、扩张器外露一期手术埋植扩张器后切口愈合不良,从切口处外露。扩张过程中表面皮肤坏死引起的扩张器外露。主要的原因是切口位置选择不当;切口愈合不佳;注水过急过量。 五、皮瓣坏死皮瓣坏死多见于二期手术行皮瓣转移后。主要的原因是:1、血管蒂受损或受压。2、皮瓣长宽比例过大。3、皮瓣远端携带的未扩张组织过多。4、切取皮瓣时操作失误,损伤血管或皮瓣厚薄不均。
一,电击伤当人体接触电流时,轻者立刻出现惊慌,呆滞,面色苍白,接触部位肌肉收缩,且有头晕,心动过速和全身乏力,重者出现昏迷,持续抽搐,心室纤维颤动,心跳和呼吸停止,有些严重电击患者当时症状虽不重,但在一小时后可突然恶化,有些患者触电后,心跳和呼吸极其微弱,甚至暂时停止,处于"假死状态",因此要认真鉴别,不可轻易放弃对触电患者的抢救。二,电热灼伤电流在皮肤入口处灼伤程度比出口处重,灼伤皮肤呈灰黄色焦皮,中心部位低陷,周围无肿,痛等炎症反应,但电流通路上软组织的灼伤常较为严重,肢体软组织大块被电灼伤后,其远端组织常出现缺血和坏死,血浆肌球蛋白增高和红细胞膜损伤引起血浆游离血红蛋白增高均可引起急性肾小管坏死性肾病。三,闪电损伤当人被闪电击中,心跳和呼吸常立即停止,伴有心肌损害,皮肤血管收缩呈网状图案,认为是闪电损伤的特征,继而出现肌球蛋白尿,其他临床表现与高压电损伤相似。四,电损伤的并发症和后遗症大量组织的损伤和溶血可引起高钾血症,肌肉强烈收缩和抽搐可使四肢关节脱位和骨折,脊柱旁肌肉强烈收缩甚至引起脊柱压缩性骨折,神经系统后遗症有失明,耳聋,周围神经病变,上升性或横断性脊髓病变和侧索硬化症,亦可发生肢体单瘫或偏瘫,肢体灼伤引起远端供血不足和发生组织坏死,少数受高压电损伤患者可发生胃肠道功能紊乱,肠穿孔,胆囊局部坏死,胰腺灶性坏死,肝脏损害伴有凝血机制障碍,白内障和性格改变。治疗方法预防:1、注意安全规范用电防止电击伤。2、早期救治电击伤患者,早期使用维生素B族及神经营养药,对改善受损神经元功能有一定作用。3、首要的是立即将受伤者脱离电源,立即切断电源。用干木棍或其他绝缘物将电源拨开,切忌用手拉触电者,不能因救人心切而忘了自身安全。4、脱离电源后迅速检查病人,如呼吸心跳停止,立即进行人工呼吸和胸外心脏按摩。5、用呼吸中枢兴奋药,针刺人中和十宣穴。在心跳停止前禁用强心剂。急救措施:如果发现有人触电,作为救助者必须争分夺秒,充分利用当时当地的现有条件,使触电者迅速脱离电源。绝不可用手直接去拉触电者,这样不仅使触电者再次充当导体增加了电流的损伤,而且使救助者自身的生命安全受到电击的威胁。正确的救护方法是:首先使触电者脱离电源。a.关闭电源:如触电发生在家中,可迅速采取拔去电源插座、关闭电源开关、拉开电源总闸刀的办法切断电流。b.斩断电路:如果在野外郊游、施工时因碰触被刮断在地的电线而触电,可用木柄干燥的大刀、斧头、铁锹等斩断电线,中断电流。c.挑开电线:如果人的躯体因触及下垂的电线被击倒,电线与躯体连接下很紧密,附近又无法找到电源开关,救助者可站在干燥的木板或塑料等绝缘物上,用干燥的木棒、扁担、竹竿、手杖等绝缘物将接触人身体的电线挑开。d.拉开触电者:触电者的手部如果与电线连接紧密,无法挑开,可用大的干燥木棒将触电者拨离触电处。触电者脱离电源后往往神志不清,救助者应立即进行下一步的抢救。松解影响呼吸的上衣领口和平腰带,使其呈仰卧位,头向后仰,清除口腔中的异物、取下假牙以保持呼吸道通畅。如发现呼吸停止、颈动脉处触及不到搏动,要立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按摩,并要坚持不懈地进行,直至伤员清醒或出现尸僵、尸斑为止。在对伤员进行心肺复苏的过程中要设法与附近的医院取得联系,以便为伤员争取到更好的抢救条件。对于雷电击伤的伤员也要采取相同的急救措施。电击伤西医治疗方法一、脱离电源立即切断电源或用木棒、竹竿等绝缘物使患者脱离电源。二、心肺复苏刻不容缓,心脏停搏或呼吸停止者必须立即进行心脏按摩和口对口呼吸,此举不但能挽救患者生命,而且能减少和减轻并发症和后遗症。已发生心室纤维颤动者可先用1∶1000肾上腺素心内注射,使细颤动波转为粗大,再用电除颤,有利于恢复窦性节律。如患者尚未发生心室纤维颤动则忌用肾上腺素和异丙肾上腺素。三、医疗监护在抢救过程中,进行心脏、呼吸、血压监护,纠正水、电解质、酸碱平衡,并及时供氧。四、及时处理内出血和骨折特别对高处触电下跌者,必须进行全面体格检查,如发现有内出血或骨折者,应立即予以适当五、筋膜松解术和截肢肢体经高压电热灼伤后,大块软组织水肿、坏死和小营养血管内血栓形成,可使其远端肢体发生缺血性坏死。应按情况及时进行筋膜松解术以减轻周围组织的压力和改善远端血液循环。对需要截肢者,必须严格掌握手术指征。饮食保健1、72小时内病人因大量体液丢失,病人口渴明显,此时要限制病人的饮水量,以免大量饮水造成胃扩张,影响胃功能。如果病人有饥饿感,且有食欲,给少量米汤、豆汁,可满足病人对饮食的需要,也可中和胃酸,并通过饮食调节病人的情绪。对疑有胃肠出血、休克未纠正、胃肠反应重者禁食水。2、电击伤后病人需要营养饮食补充全身的极大消耗。但烧伤病人由于创伤、疼痛及由此造成的心理负担,往往食欲不好。在确定病人胃肠功能正常的情况下,鼓励多进食高蛋白、高维生素、易消化、少刺激的食物,多食水果、蔬菜汁等。对于不同的阶段,也可以选择不同的饮食方案:(1)击伤早期:因为病人胃肠功能不好,需进易消化的少渣食物。如稠米汤、蛋白水,葡萄糖水、西瓜水、绿豆汤、酸汤,也可饮用冰激淋等。忌用引起胀气和有刺激性的食物,(2)感染期:应给高蛋白,高维生素饮食。如鸡汤、肉汤、肝泥、肉泥、蒸鸡蛋、蒸水果等。(3)恢复期:要补充足够的蛋白质与碳水化合物。每顿饭间要加餐;晚上要加夜餐。要多吃水果、蛋类、肉类、糖类等。预防护理应普及电学常识教育并遵守安全用电.任何可能接触或被人体接触或威胁生命危险的电器,均应有良好的接地,并在电路内装有保护性的断路装置.接地故障电路断开器在低至5mA的大地漏电时,能跳闸而切断电路,并且很容易买到.预防闪电雷击包括应用有关的常识和适当的防护装置,要知道天气预报和寻找合适的雷雨躲避处.病理病因引起电击伤的原因很多,主要系缺乏安全用电知识,安装和维修电器,电线不按规程操作,电线上挂吊衣物,高温,高湿和出汗使皮肤表面电阻降低,容易引起电损伤,意外事故中电线折断落到人体以及雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中,都可引起电损伤。人体作为导电体,在接触电流时,即成为电路中的一部分,对人体损伤的轻重与电压高低,电流强弱,直流和交流电,频率高低,通电时间,接触部位,电流方向和所在环境的气象条件都有密切关系,其中与电压高低的关系更大,电压40V即有组织损伤的危险,220V可引起心室纤维颤动,1000V可使呼吸中枢麻痹,电流能使肌肉细胞膜去极化,10~20mA(毫安培)已能使肌肉收缩,50~60mA能引起心室纤维颤动,交流电能使肌肉持续抽搐,能被电源“牵住”,使触电者不能挣脱电源,低频交流电的危害比高频大,尤其每秒钟频率在50~60Hz(赫兹)时,易诱发心室纤维颤动,因此交流电的危害比直流电更大,不同组织在不同条件下的电阻亦不一样。干燥皮肤的电阻可达50000~1000000Ω(欧姆),湿润皮肤的电阻降至1000~5000Ω,破损皮肤的电阻仅300~500Ω,各组织的电阻由小增大依次为血管,淋巴管;肌腱,肌肉,神经;脂肪,皮肤;骨骼,手掌,足跟,头皮等致密组织,组织电阻越大,电流通过越小,电流在体内一般沿电阻小的组织前行,电流方向通过重要器官,预后严重,通过脑干引起呼吸停止;通过心脏引起心室纤维颤动和停搏,通电时间长短与损伤程度相关,通电<25毫秒,一般不致造成电击伤,在用导管作心电图记录,安装起搏器时,电流不通过高电阻的皮肤,而通过低电阻的导线或导电液体直达心脏,有机会造成微电击的可能性。电流能量可以转变为热量,使局部组织温度升高,引起灼伤,人体肌肉,脂肪和肌腱等深部软组织的电阻较皮肤和骨骼为小,极易被电热灼伤,还可引起小营养血管损伤,血栓形成,引起组织缺血,局部水肿,加重血管压迫,使远端组织严重缺血,坏死,高压电可使局部组织温度高达2000~4000℃,闪电为一种直流电,电压为3~200百万V,电流为2000~3000A,因此,闪电瞬间温度极高,迅速将组织烧成“炭化”。尸体解剖发现中枢神经系统和全身器官均有缺氧引起的充血,水肿,出血和坏死。疾病诊断有些患者触电后,心跳和呼吸极其微弱,甚至暂时停止,处于"假死状态",因此要认真鉴别,不可轻易放弃对触电患者的抢救。检查方法对所有电击伤的基本检查应包括:心电图,心肌酶,全血细胞计数,尿液分析,特别是肌球蛋白测定.若有任何心肌受损的征象,心律不齐或胸痛则应作12小时心脏监护.并发症高压电可引起电流的电源点与接地点之间的肌肉或其他内部组织的凝固坏死.静脉凝固所致的严重水肿和肌肉肿胀可引起腔隙综合征.低血压,液体和电解质紊乱和严重的肌球蛋白尿可引起急性肾功能衰竭.脱臼,脊椎或其他骨折,钝伤或神态丧失可因强烈的肌肉收缩或继发于电休克(如电流使人惊吓而摔倒)所致.
瘢痕的分类及治疗瘢痕是人体创伤后,在伤口或创面自然愈合过程中的一种正常的、必然的生理反应,也是创伤愈合过程的必然结果。创伤修复有两种类型。一种是皮肤的表浅伤口,仅仅影响表皮,由毛囊、皮脂腺的上皮细胞起始,通过简单的上皮形成而愈合。修复后均能达到结构完整性和皮肤功能的完全恢复。另一种是深达真皮和皮下组织的损伤,通过瘢痕来修复。瘢痕的本质是一种不具备正常皮肤组织结构及生理功能的,失去正常组织活力的、异常的、不健全的组织。瘢痕对损伤组织来说,总是一个不完善的替换。从机械角度看,抗张性减弱;从营养角度看,形成了氧和营养物交流的障碍物;从功能角度看,则常常由于收缩和牵拉,而引起受损组织的畸形及功能障碍。例如,如果瘢痕组织形成不充分,受损组织得不到正常的张力,由此可以引发许多并发症,如腹壁切口愈合的瘢痕薄弱,在腹内压的作用下可使瘢痕处重新裂开或腹内容物逐渐向外膨出而形成腹壁疝。相反,如果瘢痕过度形成,就可造成严重的外形或功能上的重要问题。从美观角度看,在皮肤表面的瘢痕色泽多与周围组织不一致,有的突起,有的凹陷,触之发硬,这是目前临床上患者最多的治疗原因。疾病分类根据瘢痕组织学形态和形态学的区别,可以将其分为以下几种类型。1.表浅性瘢痕皮肤受轻度擦伤,或由于浅Ⅱ度灼伤,或皮肤受表浅的感染后所形成的,一般累及表皮或真皮浅层。临床表现为外表稍异于正常皮肤,表面粗糙或有色素变化,局部平坦、柔软,一般无功能障碍,随着时间的推移,瘢痕将逐渐不明显,因此不需要特殊处理。2.增生性瘢痕凡损伤累及真皮深层,如深Ⅱ度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等,均可能形成增生性瘢痕。临床表现为瘢痕明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬。在早期因有毛细血管充血,瘢痕表面呈红色、潮红或紫色。在此期,痒和痛为主要症状,甚至因为搔抓而致表面破溃。于环境温度增高,情绪激动,或食辛辣刺激食物时症状加重。增生瘢痕往往延续数月或几年以后,才渐渐发生退行性变化。充血减少,表面颜色变浅,瘢痕逐渐变软、平坦,痒痛减轻以致消失,这个增生期的长短因人和病变部位不同而不同。一般来讲,儿童和青壮年增生期较长,而50岁以上的老年人增生期较短;发生于血供比较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长,而发生于血供较差如四肢末端、胫前区等部位的瘢痕增生期较短。增生性瘢痕有时虽可厚达2cm以上,但与深部组织粘连不紧,可以推动,与周围正常皮肤一般有较明显的界限。增生性瘢痕的收缩性较挛缩性瘢痕为小。因此,发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起严重的功能障碍,而关节部位大片的增生性瘢痕,由于其厚硬的夹板作用,妨碍了关节活动,可引致功能障碍。位于关节屈面的增生性瘢痕,在晚期可发生较明显的收缩,从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍。3.萎缩性瘢痕发生于大面积Ⅲ度灼伤、长期慢性溃疡愈合后,以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区等受电击伤后的患者。一般损伤较重,累及皮肤全层及皮下脂肪组织。临床表现:瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面,与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差,呈淡红色或白色,表皮极薄,不能耐受外力摩擦和负重,容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。如长期时愈时溃,晚期有发生恶变的可能,病理上多属鳞状上皮癌。萎缩性瘢痕具有很大的收缩性,可牵拉邻近的组织、器官,而造成严重的功能障碍。4.瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩实质上是皮肤上的一种结缔组织瘤,是以具有持续性强大增生力为特点的瘢痕,其发生具有明显的个体差异。瘢痕疙瘩的特点:I.全身因素可能起主要作用,尤其是特异性身体素质因素,这种因素有时还表现出遗传的特点。大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年内,包括外科手术、撕裂伤、文身、灼伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等。这些患者的瘢痕疙瘩常与皮肤损伤的轻重程度无明显关系,甚至轻微外伤,如蚊虫叮咬,预防接种等针刺伤都可形成瘢痕疙瘩。因为损伤很轻微,许多患者的原发病史可能被忘记。II.种族差异:据统计分析,深肤色较浅肤色人种的瘢痕疙瘩发生率高6~9倍。可能与促黑素细胞激素的异常代谢有关。III显著的好发部位:常见于胸骨炳、肩三角肌部、耳廓、下颌、上背部。IV病变漫长,长势多年不衰,随病变进展,瘢痕超出原有基底逐渐向四周正常皮肤浸润扩大。[1-3]疾病治疗非手术治疗1.压力疗法:适用于瘢痕面积大,不适宜放疗和局部药物治疗者。每日停用时间不超过30分钟。该法对活动性瘢痕疙瘩效果不明显,但可以减少术后放疗和注药剂量。2.化学疗法:使用长效类固醇制剂,直接注射到瘢痕内,来抑制瘢痕内过量的胶原蛋白,达到退化瘢痕的效果。主要副作用有皮肤萎缩、脱色、毛细血管扩张、坏死、溃疡和类库欣综合症等,大部分是可逆的。其他化学药物如用细胞毒素、免疫抑制剂等药物治疗均有报道,但严重的全身副作用限制了它们的应用。3.放射疗法:切除瘢痕疙瘩后早期(24小时内)采用电子束或X线照射可以降低瘢痕疙瘩术后复发,提高治愈率。4.激光治疗:适用于没有明显功能障碍的扁平瘢痕,天花、水痘、痤疮愈合后遗留的散在大小不等、高低不平的凹陷性瘢痕。5.其他:如冷冻、蜡疗、离子透入、超声波等对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗作用,疗效报告不一,缺乏大量病例对照和随访。手术治疗1.瘢痕切除后减张精细缝合:是治疗瘢痕中常用的一种日臻完善的手术方法,多应用于面积较小的瘢痕。手术中通过充分降低切口的张力,精细操作,减少二次损伤,来减低术后瘢痕增生的程度,临床效果确定明显。2.皮肤磨削术:是对皮肤表皮层和真皮浅层进行磨削以达到改善皮肤表面不规则部分,使其变得光滑平整及颜色近似为目的的一种手术方法。适应于痤疮、天花、水痘、带状疱疹、湿疹、外伤、烧伤或手术后遗留的表浅瘢痕。必要时可与瘢痕手术切除同时进行,效果优于单纯磨削术。3.瘢痕松解局部改形术:对具有张力的较小的条索状、蹼状瘢痕可将瘢痕切除,再用其周围正常的皮肤组织形成皮瓣,交叉换位修复瘢痕部位的皮肤缺损。4.瘢痕切除游离植皮术:较大的增生性瘢痕可手术切除,再从身体正常部位切取游离皮片移植到瘢痕创面上,修复创面,恢复肌肤功能。但移植的皮肤颜色往往与周围皮肤相差较大,加之术后容易发生挛缩,牵拉周围组织器官变形或引发功能障碍是其缺点。5.瘢痕切除皮瓣移植术:由于皮瓣含有较多的皮下脂肪组织,除了可以用于修复瘢痕切除后的皮肤缺损外,还具有保护深层组织的作用。目前常用的扩张器技术也属于皮瓣移植,通过在瘢痕周围正常皮肤下面埋置扩张器,经过几个月的扩张,可以“长出”多余的皮肤来修复瘢痕。它不仅摒弃了整形外科长期以来拆东墙补西墙的缺点,而且由于扩张出来的皮肤色泽质地与瘢痕周围皮肤极为相似而深受患者的欢迎。总之,瘢痕治疗在具体临床工作中需要结合瘢痕患者的年龄,瘢痕的性质,严重程度,所处的部位等因素综合考虑后来选择合适的治疗方式。治疗方式上多采用手术和非手术相配合,利用既有的,切实可行的技术手段,改善瘢痕外观,最大程度的缓解患者病痛。疾病预防瘢痕的治疗是非常棘手的,很难获得非常满意的结果。从理论上讲,瘢痕一旦形成,即使采用最精细的手术方法,虽然使其得到部分改善,而不能彻底根除。因此,采取各种措施,最大限度的预防瘢痕形成,与瘢痕的治疗具有同等重要的意义。预防瘢痕的根本点在于尽可能地减少创口的第二次创伤,促使创口早期一期愈合。无菌技术是其中最重要的一环。通常创口在无菌条件下才能够很快愈合和产生最小限度的瘢痕。此外,创口必须在没有张力的情况下进行缝合才能获得较好效果,否则,即使创口顺利愈合,以后仍会逐渐产生宽阔增厚的瘢痕组织。切口方向与瘢痕的产生也有着密切的关系,如切口顺着皮纹方向进行,则愈合后既少瘢痕,亦少功能障碍;如错着皮纹方向切开,则以后就会产生显著的瘢痕和不等程度的挛缩及功能障碍。此外,在处理任何创伤的过程中,如能注意谨慎操作,避免造成不必要的手术创伤,彻底止血,应用精细的器械和材料,以及早期拆除缝线等环节,则创伤愈合后也往往较少地产生瘢痕组织。在处理深度烧伤时,如能妥善处理创面,防止或有效的控制感染,促使创面早日愈合。在Ⅲ°烧伤创面上尽早的进行皮肤移植,也就可能在很大程度上减少瘢痕的产生和预防畸形的发生。
股前外侧游离皮瓣在电击伤深度创面早期修复中的应用李军随着社会工业化的发展,电击伤患者逐年增多。电击伤伤情独特,具备入口和出口,同时伴有血管损伤和继发血栓等,容易造成创面加深,深部组织外露,从而造成较高的截肢率及死亡率。我们自2009年以来,尝试采用股前外侧皮瓣游离移植,早期封闭电击伤深度创面,取得了良好的临床效果,报道如下。1对象与方法1.1 临床资料本组患者共12例,其中男性10例,女性2例,年龄32~60岁。致伤电流包括1000~10000V不等。深度创面部位包括:头部、手腕、足背、膝关节等,均为III-IV度创面。缺损面积为225px×400px~625px×250px不等。所有患者均为受伤后直接收入我科治疗。1.2 手术治疗手术均分两期进行,包括一期清创,二期游离皮瓣修复术。患者入院后经抗休克、补液等常规治疗后,于24-48小时内急诊行清创术,术后3-5天后,根据创面情况,较浅的创面采用薄中厚植皮术,有骨或肌腱等组织外露的深度创面采用游离股前外侧皮瓣修复。1.2.1清创术:用3.O% 过氧化氢、1g/L氯己定、生理盐水溶液反复冲洗浸泡创面,消毒铺巾。依照由外向内、由表及里的顺序,清除坏死组织。由于电击伤组织损伤特点为口小底大,夹心性坏死,即坏死范围往往较深及广泛,而坏死组织与正常组织往往交替存在,因此必须彻底扩创,并向深部组织探查。小心清除坏死组织,尽量保留间生态组织。对连续性好的神经和肌腱组织必须保留。术中注意探查主要血管,了解其通畅情况及受损范围,为二期游离皮瓣修复打下基础。清创后创面采用异体皮打洞覆盖,VSD持续负压吸引。1.2.2 股前外侧游离皮瓣修复术:二期手术时首先评估创面情况及受区血管情况。对延迟性坏死组织进一步清除,在此基础上探查受区血管,并向近心端解剖,直至正常节段。根据创面缺损的大小、形状裁剪组织瓣布样并标记血管吻合位置。以髂前上嵴外缘与髌骨外上角连线中点为轴心,该连线为轴线,比照布样设计皮瓣并适当放大。先沿皮瓣的内侧缘切开皮肤,在阔筋膜深面向内侧掀起,通常有2~4支皮支经股外侧肌内或肌间隙穿出,选最粗的皮支进行游离,向上分离寻找旋股外侧动脉降支,尽量保留较长的血管蒂以保证吻合口位于健康组织内。根据创面组织缺损大小及创基情况,剥取皮瓣时可携带部分股外侧肌,以填塞死腔。若组织缺损不多,则皮瓣不带肌肉,仅携带一到两支皮穿支,形成穿支皮瓣。组织瓣静脉与受区静脉均采取端端吻合,动脉尽量采用端侧吻合,以保证远端血运。动静脉比例为1:2。对受区血管损伤较重,缺损大者,可取下肢大隐静脉行桥接吻合。利用皮瓣覆盖创面骨、肌腱、关节囊等结构。若创面太大不能完全覆盖,则予以补充植皮。供瓣区采用直接缝合或中厚皮移植修复。术后常规石膏固定患肢,应用低分子右旋糖酐、罂粟碱等抗凝药物。2 结 果2.1本组患者术后皮瓣全部成活,无血管危象发生。2例出现皮瓣下感染,经再次清创、持续抗菌素溶液冲洗后愈合。其余患者创面均一期愈合出院。随访3~24个月,皮瓣色泽、质地均良好。2例患者因外形臃肿行皮瓣去脂术,其余外形尚可。除1例患者因肢体损伤较重外,其余患者供、受区的外形及功能恢复均达到预期效果。2.2典型病例男,43岁,工人,在作业时被1万伏高压电击伤,右上肢为入口,右足为出口。伤后24小时行清创术,发现右上肢已完全坏死,行截肢术。右足清创后发现肌腱及骨质外露。经VSD负压吸引5天后,采用右侧股前外侧穿支皮瓣,大小约25×300px,受区血管为胫前动静脉,分别行端侧及端端吻合。术后皮瓣完全成活。3 讨 论电击伤是电流在人体传导时产生热力,从而造成深部组织如肌肉、神经、血管等坏死,有时还可以引起心、肾、神经系统等的损伤。创面一般包括入口和出口,为口小底大的形态,表面碳化。常具有烧伤程度深、范围广的特点。由于各部位组织结构及导电性对热损伤耐受的不一致,以及触电时身体各处电场分布的差异与电阻不同而引起烧伤程度也不一样。造成电流经过的烧伤部位呈“节段性”及肌肉的“夹馅状”坏死、骨周围“套袖状”坏死等复杂多样化表现,电流所造成的局部血管损伤会进一步造成其供血组织缺血坏死,软组织坏死脱落后,创面加深,导致深部组织外露,从而为治疗增加难度。清创术是电击伤治疗的关键步骤,合理的清创时机选择及清创范围的判断对预后具有重要意义。由于电击伤具有进行性坏死的特点,早期坏死范围难以确定,因此常选择在伤后6~12 天进行清创。但由于时间过晚,往往出现局部组织感染腐败,创面加深及全身并发症。本组病例均选择在患者生命体征平稳的情况下早期清创,一般选择伤后24至48小时。首次清创在清除明显坏死组织基础上,尽可能保留有生机的肌腱、血管、神经等间生态组织,为保存局部功能创造条件。由于扩创时问早,术中坏死范围有时难以完全确定。因此第一次清创后先以异体皮覆盖外加VSD引流。作为良好的生物敷料,异体皮能有效的保护组织,为其恢复创造良好环境,减少因覆盖材料不当而至的组织坏死。而VSD负压引流能通过负压作用改善局部血液循环,有效吸附并清除液化坏死组织,起到一定的清创作用。本组病例在游离皮瓣覆盖前需常规再次清创,由于距离第一次手术约3至5天,坏死界限已基本明确,因此可以进一步弥补首次清创的不足,并且可以避免过度清创造成的正常组织损失。1983年徐达传[1]等首先提出股前外侧皮瓣,罗力生[2]于1984年首先报道临床应用修复组织缺损并获得成功。该皮瓣的优点是血管蒂较长、血管口径粗、可携带股前外侧皮神经、切取面积大、不牺牲肢体主要血管、术中体位方便等。由于适应症广泛,因此又被称为“万能皮瓣”。电击伤创面由于合并广泛皮肤软组织损伤,因此常常无法采用局部皮瓣的方法修复,在熟练的显微血管吻合技术下,游离皮瓣是一种更加灵活的选择,修复面积及范围更加广泛。早期游离皮瓣修复,有助于间生态组织的恢复,预防继发感染,最大限度的恢复肢体功能。而游离皮瓣成功的重要因素在于对受区血管吻合点的选择。由于电击伤局部血管损伤重,常常需行高位吻合,因此要求皮瓣具有较长的血管蒂。皮瓣血管蒂长也有利于将吻合口置于质地良好的组织床上,避开损伤处炎性组织刺激,从而减少血管危象的发生[3]。由于电流对血管的损伤大,血栓发生概率增大,因此在选择受区血管时需向近心端仔细分离,同时在显微镜下认真观察血管内膜情况。对内膜受损或与中膜分离者应进一步向上分离,若血管缺损较大,可采用自体大隐静脉移植等办法。总之,电击伤后应争取早期清创及多次清创,而游离股前外侧皮瓣移植是一种封闭深度创面的有效方法。参考文献[1] 徐传达,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧部皮瓣的解剖学.临床应用解剖学杂志,1984,2(3):158-163.[2] 罗力生,高建华,徐传达,等.股外侧皮瓣其游离移植的应用.第一军医大学学报,1984,4(4):1-3.[3] 许亚军,寿奎水,芮永军,等.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验.中华整形外科杂志,2005,21(6):418-420.